牙髓血管再生术治疗例年轻恒牙感染根管的疗效(2)

2.2 典型病例 患者男性，10岁，因上前牙外伤导致完全性脱位，口外医生行复位且松牙固定术后转诊要求进行牙髓治疗。检查：11牙冠折露髓，21牙冠切1／3缺损；冷测试无反应，叩痛，颊侧牙龈未见异常。X线片示：11牙、21牙根尖孔均呈“喇叭口”状，21牙根周膜增宽影像，根尖周未见明显阴影。处理：11牙、21牙开髓，探及死髓，均给予拔髓，2.5%次氯酸钠溶液大量冲洗根管，根管插针拍片测长为21mm和23mm，生理盐水冲洗后，无菌纸尖干燥，置氢氧化钙，玻璃离子水门汀暂封。2周后复诊，11牙、21牙暂封物存，无叩痛，无松动，牙龈未见异常。处理：11牙、21牙置橡皮障，去除暂封物，2%利多卡因（不含肾上腺素），显微镜下2.5%次氯酸钠＋生理盐水联合超声荡洗根管，纸尖干燥，40＃无菌K锉超出根尖孔3～4mm进行引血，置入明胶海绵，分层填入MTA（拍片示充填可），填入流动树脂，Z350纳米树脂充填。6个月后复诊，11牙、21牙充填物完好，无叩痛，电活力测试无反应；X线片示：21牙较前牙根增长，根管壁增厚，根尖孔缩小；11牙牙根较前未有继续发育影像。14个月后复诊，11牙、21牙充填物完好，无叩痛，电活力测试无反应，X线片示：21牙可见根尖孔关闭，根管壁管腔明显缩小，管壁有明显增厚，根尖周未见异常；11牙牙根未有继续发育影像，同时根尖周见低密度影像，范围大小为5mm×6mm，根尖有部分吸收（图1）。

图1 同一病例牙髓血管再术前、后X线片Fig1 Periapcal radiograghs of tooth and after pulp revascularizationA：术前；B：测长；C：术后6月；D：术后14月.

3 讨 论

目前，牙髓血管再生治疗的机制尚处于探索阶段，可能包含干细胞的作用、血凝块的作用、机体的特点等机理，其中干细胞的作用在一定程度上得到了证实。目前已发现4种人牙体干细胞：牙髓干细胞（DPSCs）、来自脱落乳牙的干细胞（SHED）、来自牙乳头的干细胞（SCAP）和牙周韧带细胞（PDLSCs）。这些来自活体的干细胞可以在体内和体外分化为成牙本质细胞样细胞产生类牙本质［2－6］。除此之外，牙髓再生的可能机制还包括干细胞迁徙，再分化生成牙体组织成分实现再生［7］。本研究通过牙髓血管再生术治疗牙髓坏死或者根尖周炎且根尖孔未闭合的年轻恒牙16颗，结果取得满意疗效。由此可见，该治疗新方法不仅能使根尖孔闭合，还能使牙根延长，根管壁增厚，从而减少远期根折的风险。

3.1 牙髓再生治疗成败的关键因素 已有的临床和基础研究显示，牙髓血管再生治疗术有3个关键因素：（1）控制感染，彻底的根管消毒。本研究中所有患牙根管在经过大量次氯酸钠冲洗后，均向根管内放置Ca（OH）2糊剂进行根管消毒。临床中，造成感染根管的致病菌是以专性及兼性厌氧菌为主的混合性感染，Ca（OH）2具有强碱性，pH 高达12.5，具有高效抗菌作用，可有效快速杀灭根管内常见微生物，使蛋白质变性，溶解根管内坏死组织，灭活细菌所产生的内毒素，作用持久，而且还可以中和炎症所产生的酸性物质，减轻炎症程度，有效缓解疼痛［8］。有研究表明Ca（OH）2不仅有促进根尖周炎症组织的修复，同时还能促进牙乳头干细胞的增殖［9］。本研究中，所有患牙内封Ca（OH）2进行根管内消毒，1～2周后复诊患者的临床症状均明显消退，证明Ca（OH）2对感染根管具有很好的消毒作用，为干细胞增殖、组织再生创造条件。（2）诱导血凝块形成。血凝块在牙髓再生治疗术中有着至关重要的作用，它为干细胞的聚集提供了一个支架，同时含有丰富的生长因子，可以刺激干细胞和未分化的间充质细胞分化、生长成熟，对年轻恒牙牙髓组织再生中的根管壁牙本质沉积和牙根继续发育起到了关键作用。目前尚没有组织学证据表明，血凝块在牙髓血管再生术中是必须的，也没有系统的临床病例研究表明有血凝块的患者预后比没有血块的好。本研究中，根管内引血需刺破根尖牙乳头出血到达釉牙骨质界下的3mm，但是实际操作过程中有的牙齿并不能达到那么多的出血量。本临床病例中大部分患牙根管内引血时，血量均较少，并没有影响患牙根尖周病变的愈合，但是术后随访观察时也发现出血多的牙齿牙根发育速度会较出血量少的患牙稍快，这与Thibodeau等实验结果一致，该研究显示在根管中没有血块形成时牙髓血运重建术的预后较差［10］。（3）冠方封闭。根管严密的冠方封闭可以避免外界感染再次进入根管内，为牙髓再生创造有利的环境。本研究中采用的MTA在固化后可以防止冠部微渗漏的发生，形成良好的封闭性，同时它具有的生物相容性，在牙髓血管再生术可以直接与牙髓组织、根管血凝块或再生组织接触［11］。但血凝块不够坚固，不足以支持MTA，容易塌陷影响根管内血管及组织再生［12］。Dabbagh等将Collaplug胶原蛋白基质放在血凝块上方，这种可吸收的基质较坚固，有利于使MTA充填硬实，血凝块塌陷［13］。类似的还有Makkar等使用一种可吸收的明胶海绵放于血凝块之上，也可以起到相同的作用［14］。牙齿冠部的修复采用光固化复合树脂充填或全冠修复防止冠部微渗漏。有研究表明，在牙髓血管再生术中血凝块上方应该进行双层充填封闭，如MTA和树脂黏结修复冠部［15－17］。

文章来源：《牙体牙髓牙周病学杂志》 网址: http://www.ytysyzbxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0708/479.html