牙周牙髓联合病变诊治的研究进展(2)

牙周源性及“真正”牙周牙髓病变，应在牙髓感染得到控制后再进行牙周治疗。但是否应该参照牙髓源性的联合病变治疗根管和牙周的间隔为2～3 个月，目前尚未定论[14]。一般情况下，牙周源性联合病变和牙周牙髓同时存在的联合病变的牙周炎症都比较严重，细菌及其产物的数量较多，很容易从牙周组织进入牙髓从而造成根管治疗失败[13]。颜强等[15]发现早期手术组相较延期手术组患牙在炎症水平上更低。Jin 等[16]研究显示，对于牙周来源的联合病变和真正的牙周牙髓联合病变，牙髓治疗和牙周基础治疗之间可能不需要观察期，但没有给出关于牙周手术治疗时机的确定结论。

4.2 牙体治疗

4.2.1 根管治疗 根管治疗的效果关系到牙周牙髓联合病变的远期预后。根管消毒可以采用效率更高的超声震荡冲洗。研究发现替硝唑配合阿莫西林的消毒效果优于次氯酸钠配合氢氧化钙的效果[17]。根管充填药物的种类也对治疗效果有重要影响，刘舟[18]通过实验得出盐酸米诺环素结合氢氧化钙糊剂的疗效优于氧化锌丁香油糊剂。根管治疗是绝大多数牙周牙髓联合病变的主要治疗手段，但对于一些病情复杂、程度严重的病例，单纯的根管治疗达不到理想的治疗效果[19]。

4.2.2 根尖外科治疗和牙根切除术 根尖外科治疗包括根尖周病变组织的刮除，感染的根尖切除和根尖孔的倒充填等步骤。目前最常用的根尖倒充填材料是三氧化矿物凝聚体（MTA）[20]。它具有良好的密封能力、抗菌性和生物相容性，此外对牙槽骨和牙骨质的再生也有促进作用。林俊生等[21]研究发现，对于同一年龄段患者，显微外科根尖手术治疗牙周牙髓联合病变的临床实际疗效优于传统外科根尖手术。目前，根尖外科已成为临床治疗牙周牙髓联合病变的可靠选择之一。根管治疗后根尖周未愈合，可以考虑根切术，它通常可以彻底消除传染源。有研究报道使用牙根切除术和引导组织再生术（GTR）成功治愈患牙的病例，提示其是一种可以选择的方案。此外，去除上颌磨牙的一个根并不会增加其活动性[22]。

4.3 牙周治疗

4.3.1 牙周基础治疗 牙周基础治疗包括口腔健康宣教、龈上洁治、龈下刮治、根面平整、药物治疗、调合及松牙固定等。龈上洁治、龈下刮治和根面平整术可以有效去除牙菌斑和牙石，可提高牙周牙髓联合病变的疗效[19]。同时，临床上常辅助使用药物治疗来消除深牙周袋内的细菌，包括以替硝唑和米诺环素为代表的抗生素类药物和以地塞米松为代表的激素药物。研究发现替硝唑和地塞米松联合使用可以有效改善患者牙周状况，缓解炎症反应；米诺环素联合多联抗生素糊剂可以有效缓解牙周炎症，有利于牙周损伤的愈合[23]。此外，原发性咬合创伤和减少继发性咬合创伤也会影响患牙的愈合，因此进行调合和松牙固定术对于一些病例也是很有必要的[24]。

4.3.2 牙周手术治疗 患牙行根管治疗和牙周基础治疗后，炎症控制未达到预期效果，可以考虑在2～3 个月后实行牙周翻瓣术。根管治疗后实行牙周翻瓣术可以明显降低牙髓-牙周综合征患者的细菌感染率[25]。对于病情较重的患牙其牙周膜破坏严重、牙槽骨吸收明显，可以依靠GTR 和牙周植骨术达到组织恢复重建的目的[19]。GTR 是指利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生，即形成新附着性愈合。牙周植骨术通过植入的骨替代材料，为牙周组织再生提供所需的生长空间，促进新骨形成，修复缺损的骨组织、修复一定的牙槽骨形态。目前，临床上常用的材料有Bio-oss 骨粉、Bio-oss Collagen、羟基磷灰石、血浆提取物等[26]。此外，自体DDM 颗粒在引导骨再生术中是一种很好的、容易获得的骨移植材料，可用于严重牙周炎病例中[27]。

4.4 其他技术

4.4.1 抗菌光动力疗法 抗菌光动力疗法是利用光化学消毒原理消杀微生物的疗法。包括给药一种光活性染料或光敏剂，它在特定波长的光照射下可以产生活性氧，从而导致微生物的破坏[28]。传统的方法受限于复杂的根管解剖情况和化学药物在口腔中难以长期维持有效浓度等因素，而光化学疗法并不受限于上述因素。研究发现，光动力疗法能有效治疗活体牙周炎，具有较高的临床应用潜力[28]。还有研究将牙髓治疗和抗菌光动力疗法相结合，有效提高了治疗效率[29]。光动力疗法用于口腔治疗具有诸多优点：①辅助治疗牙周牙髓联合病变能有效控制并改善自觉症状、临床症状和牙周炎症；②辅助常规根管预备具有更好的杀菌效果；③体积小、操作简单、安全有效且不会产生副作用[30]。

文章来源：《牙体牙髓牙周病学杂志》 网址: http://www.ytysyzbxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0728/496.html